发现“救命药”？一个新型肺炎患者的详细病例
近日，NEJM披露了美国首例新型冠状病毒肺炎患者的治疗过程，引发了许多关注；其中，对于抗病毒药物remdesivir的应用尤其受到瞩目。那么，remdesivir是一种什么药物？为何要给这位患者用它？它真的能成为冠状病毒肺炎患者的“救命稻草”吗？remdesivir是什么？http://5b0988e595225.cdn.sohucs.com/images/20200202/b3afad3395c74a5fbf65e3cd147d9d28.pngremdesivir的结构式remdesivir是制药公司吉利德科学的一款在研药物，最初是针对埃博拉病毒而设计的。要明白remdesivir是做什么的，首先我们得来复习一下RNA病毒。RNA病毒的遗传物质是核糖核酸（RNA ribonucleic acid）。RNA病毒基因组的复制，大部分需有中间体合成；而中间体合成均需要病毒特有的聚合酶（依赖RNA的RNA聚合酶， RdRp，或依赖RNA的DNA聚合酶，RdDp）。这些聚合酶正是设计抗病毒药物的理想靶点。remdesivir正是通过干扰RdRp来发挥作用的。它是一种腺苷类似物前体药物，在体内三磷酸化后，作为底物掺入到到病毒新合成的RNA链中，进而中断病毒基因组的合成。remdesivir在动物试验中对埃博拉病毒具有良好疗效，而在体外对丝状病毒科、腺病毒科和冠状病毒科的多种病毒均 有效 。细胞试验表明，remdesivir可抑制SARS （严重急性呼吸综合征）冠状病毒和中东呼吸综合征（MERS）冠状病毒在人气道上皮细胞中的复制 ；动物实验也表明了其对于SARS病毒和MERS病毒感染的有效性 。然而，在临床试验中，remdesivir却因为效果不及针对埃博拉病毒的单克隆抗体而黯然失色，其药物开发工作也遭到终止 。但是，remdesivir抑制冠状病毒的复制的特性，也给它在本次新型冠状病毒肺炎中的异军突起，留下了一个“彩蛋”。本例病人用remdesivir做了什么？1月31日在NEJM在线发表的美国首例新型肺炎患者治疗全过程的病例记录中，医生在其病情加重时使用了remdesivir。据论文中报道，使用后患者症状有了明显改善。该患者是一位35岁的男性，于1月19日因“咳嗽、发热4天”至当地医院急诊科。患者报告，他于武汉探亲后于1月15日返回美国，到美国后即出现咳嗽，次日自觉发热，在家休息后无好转，由于得知美国疾控中心（CDC）关于中国新型冠状病毒肺炎的健康警报，结合自己的症状和武汉旅行史，故决定去医院看病。患者既往除血甘油三酯增高外无其他病史，无吸烟史。在武汉期间无华南海鲜市场接触史，也没有和已知病人的接触史。入院查体：体温37.2°C，血压134/87 mm Hg，脉搏110次，呼吸频率为每分钟16次，静息状态下呼吸空气时氧饱和度为96％。肺部听诊可及干啰音，胸片未见明显异常（下图）。http://5b0988e595225.cdn.sohucs.com/images/20200202/b61eb4d3b04b480fa35e81e8052bece4.jpeg患者入院时的胸片，此时发病4天患者鼻咽拭子样本检测常见呼吸道病毒均阴性，后被要求在家隔离，其标本被迅速送至美国CDC进行新型冠状病毒检查。次日，结果返回，该患者的鼻咽拭子和口咽拭子样本均呈现新型冠状病毒阳性。于是，这名患者被收进隔离病房进行治疗。患者入院后起初的症状主要表现为恶心、呕吐、发热、干咳、乏力，无胸痛、气促；有过2次腹泻。入院后起初的治疗方案以对症支持为主。入院3天后，胸片仍无明显异常；但入院5天后，胸片上出现左下肺炎症表现。http://5b0988e595225.cdn.sohucs.com/images/20200202/b6cce4f50644434989b12405c7e15178.jpeg患者入院5天时的胸片出现左下肺炎症表现，此时发病9天而正是在入院第5天晚上时，患者出现了病情变化：静息状态下呼吸空气，指脉氧下降至90%。次日，予患者鼻导管给氧（氧流量2L/分）。出于对医院获得性肺炎的担心，予万古霉素和头孢吡肟两种抗生素进行治疗；但抗生素在降钙素原检测水平连续呈阴性后就停用了。入院第6天，复查胸片示双肺基底部条索状密度增高影，符合不典型肺炎的影像学表现；听诊双肺均可及湿罗音。出于对其临床综合情况的考虑，医生在第7天使用了remdesivir进行治疗。http://5b0988e595225.cdn.sohucs.com/images/20200202/3b60c3640d9d4aa1ae0d91aa284c2ea0.jpeg患者入院6天时的胸片示双肺基底部条索状密度增高影，此时发病10天第8天（也即用remdesivir后一天），患者症状得到了改善：可停用鼻导管给氧，静息状态下呼吸空气氧饱和度由94%提高到96%，双肺啰音消失，除偶尔干咳、流涕外无其他症状，无发热。remdesivir是新型肺炎的救命稻草吗？虽然在本例中，患者的症状得到了似乎“立竿见影”的好转，但目前要说remdesivir是新型肺炎的救命稻草，还为时尚早。虽然理论上remdesivir对冠状病毒有效，但目前仅仅报道了一例实际应用的病例。患者的临床症状好转，到底是remdesivir的作用，还是患者自身的免疫力使然？症状好转是药效还是偶然？这些问题均未可知。正如开发者吉利德科学自己发表的声明所说：remdesivir尚未在任何国家获得批准上市，其安全性和有效性也未被证实。remdesivir 是在研药物，没有针对2019-nCoV的数据。也是鉴于此，remdesivir的开发可以考虑重启了。今日，吉利德科学全球首席医疗官Merdad Parsey博士代表公司发布声明：“吉利德正在配合中国的卫生部门开展一项随机、对照试验，以确定使用Remdesivir（瑞德西韦）治疗2019-nCoV感染者是否安全和有效。我们也在推进使用2019-nCoV病毒样本对Remdesivir（瑞德西韦）进行适当的实验室测试。”
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