本次流感的三种主要证型和中药治疗经验合集

六六顺峰读中医

近日全国各地流感爆发流行，患者多以发热、恶寒、咽干、咳嗽以及腹泻，泻下稀水样便等消化道症状为主。多数患者起病后发热迅速，并且退热较难、发热反复，且后期咳嗽迁延日久，缠绵难愈，究其临床表现，当属寒疫范畴。

寒疫是感受寒邪所引起的具有较强染易性、易流行的一类急性发热性疾病，2017年终之气，主气为太阳寒水，客气为少阴君火，易发外寒内热之证。

此虽然是季节性流感，但患者症状不尽相同，此次流感可分为阴阳两端。阳证多表现为三阳合病，特别是青壮年这些体质比较强的人；阴证，多见于体质弱的人，比如老年人或阳虚体质者，会出现太阴少阴症状。治疗方面，阳证者首先考虑陶氏柴葛解肌汤加减，阴证者，则以柴胡桂枝干姜汤合麻黄附子细辛汤（合白虎汤）加减。（公众号：六六顺峰读医书 ID：duzhongyi6）

本次流感的三种主要证型。

一、太阳寒饮证

症候表现：高热、恶寒、头痛、骨节疼痛、咳嗽、稀痰，舌淡苔白，脉弦紧数。

方药：小青龙汤加味

药：麻黄10g，桂枝10g，白芍10g，细辛3g，半夏12g，五味子10g，干姜3g，生甘草6g，杏仁10g，升麻10g，黄芩10g，生石膏30g

体弱者可酌加红参10g，附子10g。

二、三阳合病

症候表现：高热、恶寒、头痛、骨节疼痛、咽痛、口干口渴、舌质红，苔薄黄，脉弦滑数。

方药：柴葛解肌汤加味

药：柴胡24g，葛根30g，黄芩9g，白芍10g，羌活10g，白芷10g，桔梗10g，石膏60g，芦根15g，白茅根15g，升麻10g，生甘草6g

按：陶氏柴葛解肌汤出自明代陶节庵的《伤寒六书》，原方载“治足阳明胃经受邪，目疼，鼻干，不眠，头疼，眼眶痛，脉来微洪，宜解肌，属阳明经病”，被后世医家广泛应用于外感发热性疾病，尤其是属于三阳合病者，疗效甚佳。是治疗四时感冒的良方。《医宗金鉴•伤寒心法要诀》云：“此方陶华所制，以代葛根汤。凡四时太阳阳明少阳合病轻证，均宜以此汤增减治之。”如能根据四时六气、正邪盛衰和体质强弱随证加减，皆能取得满意的疗效。（公众号：六六顺峰读医书 ID：duzhongyi6）


柴葛解肌汤由柴胡、葛根、羌活、白芷、桔梗、白芍、石膏、黄芩和甘草9味（一方有生姜、大枣）组成。具有驱风散寒、通经解肌之功能。本方主治外感发热恶寒无汗，头痛腰痛，遍身肢节酸痛，颈项强急，胸胁苦满，寒热往来，心烦欲呕，鼻塞流涕，脉象浮数，舌苔薄白等症。

方中柴胡和解表里，可除胸胁满闷、往来寒热、心烦喜呕，为少阳经之圣药；葛根有解肌止渴生津、除颈项强急之功；白芷为芳香化油之品，二味均为阳明经之引经药；羌活乃太阳经药，可除头目眩晕、肢节酸痛，驱太阳经之邪；黄芩清肺经郁热；桔梗泻火散寒，为舟楫之药，可载诸药上浮；芍药（《医宗金鉴》作赤芍，笔者验之临床，认为用白芍较宜）有敛阴和营之功；甘草安脾，调和诸药；寒邪稽留日久郁而化热，故用石膏以清之；如于原方中加入生姜、大枣调和营卫、扶正祛邪则对提高疗效更为有利。

加减法：本方在临床应用时，如无太阳经证者可减羌活；无阳明经证者减葛根、白芷；无少阳经证者减柴胡；脾胃虚寒下利者减石膏；恶心呕逆胃气上冲者加半夏和生姜；恶寒甚者减黄芩；冬月加麻黄；春月加金沸草、款冬花；夏月加麦冬、五味子；秋月加瓜蒌仁、沙参；兼咳嗽者加橘红、杏仁。以上不过略举其大概，而临床见证至为繁复，可随证增损为治。用本方已治疗50多例四时感冒患者，无不应手取效。（公众号：六六顺峰读医书 ID：duzhongyi6）


如患者吴某，于冬月患重感冒，辗转延医调治无效，邀余诊治。其症头痛，发热恶寒无汗，颈项强急，咽干口燥，遍身骨节作痛，心烦欲呕，乍寒乍热，身倦无力。望诊：颜面红赤，舌苔薄白；闻诊：语声壮厉，呼吸息粗；切诊：六脉均浮数有力，体温38.5℃。证属风寒之邪袭人经络肌肤所致，治宜祛风散寒、疏经通络之法。

柴葛解肌汤加减，方药：柴胡15g，葛根15g，羌活15g，麻黄10g，桔梗10g，黄芩10g，生石膏15g，半夏10g，白芍10g，生姜3片，甘草10g。服药1剂，患者汗出热退脉静身凉，体温下降至36.7℃，唯觉咽干口渴，尚有轻微不适感。遂依前方减麻黄加麦冬15g、天花粉15g，再服1剂，其病霍然而愈。总之，只要辨证准确，灵活加减，证药相符，每可收到1剂知，2剂已的疗效，真不愧为四时感冒之良方。

俗云“千方易得，一效难求”。治小儿感冒高热，推重柴葛解肌汤，临床所见，符合此汤证者不少，而本方退热相当快捷，且一般不会热退复热，经得起重复验证。或鄙其司空见惯，平淡无奇，而熟视无睹，舍近求远者，去道亦远矣。（公众号：六六顺峰读医书 ID：duzhongyi6）


羌活—石膏，辛温配辛寒，师大青龙汤法，发越恋表之风寒，清透内蕴之实热。

葛根—白芷，轻清扬散，有升麻葛根汤意，善解阳明肌肉之热。

柴胡—黄芩，寓小柴胡汤，旋转少阳枢机，引领邪热外出。

桔梗—甘草，即桔梗甘草汤，轻清上浮，善除胸膈、咽嗌之浮热。

白芍—甘草，即芍药甘草汤，酸甘化阴，和营泄肌腠之郁热。

综合观之，柴葛解肌汤一方，因其取法或浓缩五个复方在内，故能同时兼顾外感邪热之表、里、半表半里三个病理层次，从而发越之，清泄之，引领之，直令其无所遁形。诚如是，则陶氏扎根临床，深研病机，重视复方化合、协同作用的苦心孤诣，亦彰明昭著矣。笔者临证反复体验，深知本方剂量若恰当，服药亦得法，极善退感冒初起之高热，成人小儿皆然，而小儿退热犹速。

治疗方法（公众号：六六顺峰读医书 ID：duzhongyi6）

符合柴葛解肌汤证的小儿感冒高热，其临床主要表现为：感冒初起，或已迁延数日，微恶寒，无汗（或汗出不透）；头额、身躯灼热，手足发凉；困倦欲眠，或烦躁不安；唇红，口干思饮，舌苔薄白或微黄，脉浮紧数，纹红带紫。

基础方药：柴胡15—20g，葛根15—20g，白芷6—10g，羌活3—6g，生石膏30—60g（先煎半小时），黄芩6—10g，桔梗10g，白芍10g，甘草5g，大枣10g，生姜6g。

随症加味：咽痛加射干6g，白马勃10g；挟暑加香薷10g，滑石15g；挟食加炒莱菔子10g；挟惊加钩藤、地龙各10g。

服药方法：先用冷水浸泡15分钟，煮沸15分钟，连煮两次，共得药液300—400ml，混匀，少量频频温服，6—8小时内服完。避风寒，忌生冷、油腻食物。

病案举隅（公众号：六六顺峰读医书 ID：duzhongyi6）

案1：李某，男，6岁半，1988年8月9日初诊。酷热天气，外出游玩，归途淋雨，全身湿透，次日陡发高热，体温39.5℃，输液五天，迭用退热西药、滴鼻剂、抗生素等，高热时退（始终未低于38℃），但旋即反跳。其母惶惧，要求用中药一试。刻诊，体温39℃，面容苍白瘦削，精神萎靡，全身无汗，头额、身躯灼热，手足冷，咽喉微痛，唇红欠润，口干思饮，纳差，大便干结，小便黄少，舌偏红，苔薄黄，脉紧数。

予本方加味：柴胡20g，葛根15g，白芷6g，羌活6g，生石膏30g，黄芩10g，桔梗10g，白芍10g，甘草5g，大枣10g，生姜6g，香薷10g，滑石15g，射干6g，白马勃10g。停止输液，停用一切西药。服1帖，遍身微微汗出，头身热减，手足转温，二便通畅，精神稍振，体温降至37.6℃，续服1帖，体温正常，精神转佳，咽痛止，唇润口和，知饥索食。转用竹叶石膏汤原方2帖善后。停药观察7天，渐形康复如初。

案2：雷某，女，1岁3个月，1985年1月16日初诊。触冒风寒，流清涕，咳嗽，曾服杏苏散加减2帖，诸症渐退。越二日，重复患感，又食饼干过多，高热陡起。急服退热西药，肌注抗生素，三日来高热不退。刻诊：体温39℃，无汗，头额身躯灼热，手足发冷，夜间惊惕不安，腹部拒按，大便干燥，舌偏红，苔黄稍厚，纹红紫而滞。

予本方加味：柴胡15g，葛根15g，白芷6g，羌活3g，生石膏30g，黄芩10g，桔梗10g，白芍10g，甘草5g，大枣10g，生姜6g，炒莱菔子10g，钩藤10g，地龙10g。1帖，停用一切西药。服后2小时，全身微微汗出，体温降至38.8℃，服完1帖，降至38℃，大便通畅，腹部柔软，当晚睡眠安稳。续服1帖，体温正常，精神转佳，嬉笑如常。转用竹叶石膏汤加谷芽、麦芽2帖善后。停药观察6天，安然无恙。

此药体会（公众号：六六顺峰读医书 ID：duzhongyi6）

1.小儿感冒高热，纯属风寒或风热者较少，而以外寒内热或“寒包热”居多。此与成人感冒高热者不无差异。若纯用辛温发散，外寒虽去，而内热复炽；纯用辛凉清解，则外寒留恋，内热亦无出路。

实践证明，唯主用辛温配辛寒，开通玄府，清透蕴热，辅以枢转升提，引热出外；佐以酸甘化阴，和营泄热，且先安未受邪之地，方能“毕其功于一役”。而柴葛解肌汤恰与此等法度若合符节，故而奏效快捷而平稳，经得起重复。

然则不容忽视者，温病学家对本方颇多微词，迄今尚未澄清。而近世治小儿感冒高热，绝对忌用辛温，率以桑菊、银翘为枕中鸿秘者，仍如过江之鲫。犹有甚者，一见高热，辄以退热西药、抗生素打头阵，辅以银花、板蓝根、大青叶等大队苦寒之药作后援。用之乏效，病家惶惶不安，医者方寸亦乱，于是紫雪、至宝、安宫牛黄等营血分药物亦被冒冒失失地推上第一线。此乃昧于医理，而奢望高效，何异水月镜花?

2.柴葛解肌汤之能速愈小儿感冒高热，除了认证无差，方证对应这一先决条件之外，实与药物剂量及服药方法攸切相关。笔者体会，方中羌活、石膏、柴胡、葛根4味，乃不可挪移之品。羌活宜轻用（3—6g），石膏则宜重用至30g以上。柴胡、葛根亦宜重用至15g以上。

又因小儿苦于服药，若按常规日服3次，每次摄入量本不足，间隔时间又太长，收效必微。笔者初用本方时，亦走过此等弯路。尔后改用少量频服之法，小儿容易接受，摄入总量充足，药力亦时时相继。临床观察，一般于服药后2小时开始微微汗出，高热渐退。服1—2帖，俟体温逐渐降至正常后，转用竹叶石膏汤益气生津，续清余热。此非蛇足，唯恐炉烟虽熄，死灰复燃也。

三、少阳太阴少阴合病

症候表现：高热、恶寒、头痛、骨节疼痛、口干、口苦、腹泻、泻下稀水样便、腰痛、乏力、舌苔白腻，脉弦细滑数，沉取无力

方药：柴胡桂枝干姜汤合麻黄附子细辛汤加味

药：柴胡24g，桂枝15g，干姜5g，黄芩9g，天花粉10g，牡蛎30g，麻黄3g，附子10g，细辛3g，甘草10g，苏叶20g，生石膏60g，炮姜10g，羌活10g

按：柴胡桂枝干姜汤出自张仲景《伤寒杂病论》，其中《金匮要略》用于治疗疟病，原文言：“柴胡桂姜汤，治疟寒多，微有热，或但寒不热。（服一剂如神）”，经常将其应用于寒多热少的外感疾病。

在治疗中有一个关键之处，即以“截断法”防止病势深入。特别是在早期、中期没有出现并发症之前，要避免邪气深入进入少阴厥阴。所以，对于少阴证明显的阳虚病人，用麻黄附子细辛汤扶正托邪，再配合宣通，这样比较好。

有些人高烧同时伴有腹泻，为胁热下利，这时候可以加升麻、车前子，加升麻主要在于清热解毒升清，加车前子主要取其分利之性，“利小便以实大便”，一般3—5付就明显好转甚至痊愈。

验案：

患者，男32岁。2017年12月26日晚洗澡后受寒，出现咽痒，咳嗽。12月27日中午开始出现恶寒，发热，咳嗽加重，27日晚上发热加重，39.3度，服用泰诺林退烧，后服莲花清瘟胶囊。28日早晨又发烧，口服儿童用美林退烧。中午又发烧，继服美林退烧。晚上开始出现腹泻，水样便。28日晚上发烧，口服芬必得退烧。29日一直持续低热。29日下午2时于北京中医药大学国医堂求诊，刻下症见：恶寒，发热，有汗，腹泻，咳嗽，周身疼痛，双目胀痛，苔白腻，脉细滑数，沉取无力。诊为少阳太阴少阴合病，予柴桂姜、麻附细合方加减两剂。

柴胡24g，桂枝15g，干姜5g，黄芩9g，天花粉10g，牡蛎30g，麻黄3g，附子10g，细辛3g，甘草10g，苏叶20g，生石膏60g，炮姜10g，羌活10g，升麻10g，车前子50g。

服用一剂后，30日晨起热退，诸症改善，腹泻1次。续服第2剂药，12月31日，除偶见咳嗽咯黄痰外，余症皆除。

胡桂枝干姜汤的应用体会

柴胡桂枝干姜汤和小柴胡汤一样，千百年来被古今医家在临床应用得非常广泛，从而积累了非常丰富的经验。

本方有“往来寒热、胸胁苦满、汗出、口渴，便溏、小便不利、心烦”这些方证，在临床上一旦出现以上方证，不管是什么病，不管是什么人，果断应用，必然会收到立竿见影的效果。

但在临床上这些方证不一定会完全出现，那么在这些方证不完全出现的时候，我们该怎么办呢？这个时候，抓主证非常关键。兵法有云：“擒贼先擒王”，我们应用经方的时候，临床时会发现有些疾病和我们的方证有些出入，病人的症状和我们的经方方证不完全符合，这个时候关键是要抓它的主证。尤其是我们刚刚走入临床的青年同道，有时面对一些疑难病症时，感觉症状纷繁复杂，无所适从，不知从何着手。我们有经验的同道啊，有这样的感觉，我们要抓主证，擒贼先擒王，抓住主证以后，单刀直入，这个时候效果马上就会出来。（公众号：六六顺峰读医书 ID：duzhongyi6）

那么柴胡桂枝干姜汤的主证是什么呢？一是病人要有口干口苦。二是看病人下腹部以及下肢有无喜暖畏寒（凉）。腹泻呢，有的人有，有的人没有。那么我的两个抓手就是一：口干口苦，二：下腹部的喜暖畏寒。如果有我说的两个方证的话，我临床就会非常果断应用此方，头汗、小便不利，并非它的主证。如果我们临床遇到头汗、小便不利当然可以应用，如果没有，只要抓住口干口苦，下腹部以及下肢喜暖畏寒就可以应用。

临床中应用经方抓主证也是经常应用的经验，只要抓住了主证，主要矛盾解决后，次要矛盾也会慢慢解决。如果说不抓主证，面面俱到，临床中碰到一个病人，既要看有没有这个证，又要看有没有那个证，就会无所适从，不知从何下手，这样在临床上就会有很大的局限性。小柴胡汤证里说“但见一证便是，不必悉具”。那么不只是小柴胡汤、柴胡桂枝干姜汤的应用如此，我认为其他的经方应用也是一样。

柴胡桂枝干姜汤是治疗太阳兼太阴虚寒的方子。病机为肝胆郁热兼脾胃虚寒，那么我们临床上就会见到寒热错杂，虚实共见的情况。为了进一步拓宽本方应用，也为了更加迅速地提高本方的疗效，在本方中加入附子，那么加入附子后的柴胡桂枝干姜汤，我们用开阖枢机的理论再来看一下这个方子的组成结构：桂枝开太阳，柴胡、黄芩枢少阳，天花粉合阳明，干姜开太阴，牡蛎合厥阴，附子枢少阴。如果这样分析的话，我们可以看出此方六经皆入。他可以使肝脾清气从左升，肺胃浊气从右降，从而达到天地交泰，清升浊降的境地。（公众号：六六顺峰读医书 ID：duzhongyi6）

那么具体到临床的应用，就是说不论五脏六腑、气血津液、四肢百骸，只要是出现寒热交杂，或者说虚实夹杂的情况，我们就可以考虑柴胡桂枝干姜汤的应用，而绝对不能局限于肝胆郁热和脾胃虚寒。

柴胡桂枝干姜汤是一个寒热并用的方子，那么伤寒论里经方有好多寒热并用的方子，比如栀子干姜汤、附子泻心汤、乌梅丸，那么这些方子和柴胡桂枝干姜汤有什么区别呢？像附子泻心汤靶点局限在脾胃，大青龙汤靶点在肺部，柴胡桂枝干姜汤不同，是六经皆入。正是因为六经皆入，所以我们临床应用起来非常好用，非常灵活。柴胡桂枝干姜汤很多学者认识不尽相同，有的人认为是少阳病的方子，有人认为是厥阴病的方子，那么我们现在先不看他是哪个病的方子，先看他的主证。

柴胡桂枝干姜汤适用的病症有哪些？第一个，久治不愈的发热疾病。第二个，久治不愈的头面部疾病。如病毒性结膜炎、角膜炎，还有鼻窦炎、中耳炎、淋巴结炎、痤疮。第三个，肝胆脾胃疾病。我认为此方在肝胆和脾胃疾病方面，作用尤为突出。同道们应引起注意。第四个，就是妇科炎症以及痛经。第五个，自身免疫性疾病，风湿、类风湿、强直性脊柱炎等。这些是使用柴胡桂枝干姜汤适用的病症。（公众号：六六顺峰读医书 ID：duzhongyi6）

适用柴胡桂枝干姜汤的患者体质类型暂且定为柴胡桂枝干姜汤体质。柴胡桂枝干姜汤的体质特征，多表现为体型中等或偏瘦，面色黄白或青紫，易有情绪波动，爱生气恼怒，胸胁胀满或疼痛，易心悸，口干而苦，常失眠，头部烘热感，面红目赤或牙痛，或鼻流黄涕，或咽喉疼痛，或口腔溃疡，或胃脘烧灼泛酸，或肩臂酸痛，但手脚多有凉感，胃脘和下肢多畏寒喜暖，或有腹泻和大便不成形。柴胡桂枝干姜汤体质者舌质多是淡的，不管它舌苔多黄多厚，它的舌质往往是淡的。这一点，临床大夫要注意观察。它的脉象，左手脉一般多见弦细。右手脉多滑实有力量。而尺部脉多沉紧。

柴胡桂枝干姜汤的加减与合方。如果热证突出，寒证次之者，原方加连翘栀子。腹胀便干者加大黄。虚寒证明显者，减黄芩天花粉剂量，加党参白术。寒热夹杂的咳嗽，加半夏厚朴汤。寒热夹杂的痞满，加枳术汤。寒热夹杂的盆腔炎加当归芍药散。痤疮及一些慢性的皮肤病，柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散。

我要特别指出的是，尤其是一些慢性痤疮的患者应用柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散的机会非常非常多，而且疗效非常非常的好。

风湿、类风湿及强直性脊柱炎多用此方合桂枝芍药知母汤。临床中遇到慢性胃炎就是中医讲的痞满证时，发现很多时候有寒热夹杂、寒热共见的症状，也就是我们常说的半夏泻心汤证。半夏泻心汤证多见于热多寒少的痞满证，而柴胡桂枝干姜汤合枳术汤多见于寒多热少的情况。（公众号：六六顺峰读医书 ID：duzhongyi6）

这个方子临床应用确实非常广泛，疗效非常好，但是我认为越是应用广泛的方子，越是有严格的方证。我们方证的认识不能仅仅局限于在症状上，黄师说得好：方证就是应用方药的证据。那么我们应用柴胡桂枝干姜汤的方证是什么，证据是什么，就是他的病，他的证，他的体。我反反复复跟我周围的朋友说一句话，就是用好这个方子的关键就是它能使人体整体动起来，转起来，该升的升，该降的降，该补的补，该泄的泄，该通的通，该和的和。

还有一个用好此方的关键是要加附子的，必须要加附子。附子的量不要太大，就6~10克之间即可，太大有时候疗效不仅不好还有相反的作用。有时候火神派提倡的大剂量应用附子我不太赞成，很多时候附子小剂量应用有四两拔千斤的作用。临床中往往你遇到的单纯的寒证、热证、虚证、实证，反倒不是太多，临床中很多时候寒热错杂、虚实共见的情况更多，遇到这样的病人的时候，大家不要忽视柴胡桂枝干姜汤的应用。

推荐一个应用此方的剂量：柴胡12克、黄芩10克、天花粉15克、桂枝10克、干姜10克、牡蛎20克、附子6克、甘草10克。如果不注意药物剂量调整的话，效果有时也不是太理想。我们要根据临床病人寒热症状的多与少，适当的相应调整此方寒热药物的比例。

再一个用好的关键就是要合方。毕竟此方有他的局限性，它是同时调整寒热的两个大的方向，我们还需加入单刀直入的，力猛效宏的能解决主要矛盾的经方，这样效果比较好些。应用此方常和当归芍药散合方，那么这两个方子合方意义何在，我感觉耐人寻味。我们从传统中医的角度来看，此方有调整气机升降得作用。那么我们看人的气机升降失常的话，那么他的气血水会不会有变化呢？我去年有一段时间在临床当中，用黄师小柴胡汤合当归芍药散和柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散在临床中做了不少实践，感觉效果不错。柴归汤适用于半表半里的阳证，柴胡桂枝干姜汤和归芍散作用靶点偏于半表半里的阴证。

（公众号：六六顺峰读医书 ID：duzhongyi6）

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